Un cas particulier
le cancer d’origine "génétique"

Par le Dr François Eisinger

Introduction
Le risque génétique en cancérologie est-il fréquent ?
Ce risque est-il grave ?
Comment identifier les personnes ayant cette susceptibilité héréditaire ?
Que peut-on proposer ?

Introduction

Si le cancer peut toujours être considéré comme une maladie génétique dans le sens où les altérations génétiques sont une condition nécessaire pour la transformation d’une cellule normale en cellule cancéreuse, le cancer n’est pas pour autant une maladie héréditaire car l’immense majorité des mutations indispensables à la transformation d’une cellule "normale" en cellule cancéreuse sont des mutations acquises au cours de la vie et non héritées à la naissance.

Par ailleurs, une cellule ne devient une cellule cancéreuse que lorsqu’une masse critique de mutations est dépassée. On peut imaginer que quelques mutations sur des gènes extrêmement importants comme p53 par exemple permettent d’atteindre rapidement cette masse critique alors qu’il faudra plus de mutations sur des gènes moins "critiques ".

Une seule mutation ne peut pas directement aboutir au cancer. Ainsi avoir hérité d’une mutation ne peut suffire à expliquer l’apparition d’un cancer mais parfois le rend plus probable.

Le cancer n’est donc pas héréditaire, mais la susceptibilité, (la "fragilité") l’est parfois.

Le risque génétique en cancérologie est-il fréquent ?

Dans l’absolu la réponse est non. Certains cancers n’ont pas ou extrêmement peu de formes héréditaires. C’est le cas par exemple des cancers "environnementaux" comme le cancer du poumon, des cancers ORL ou de l’œsophage.
Pour certaines localisations, la fréquence, "la part attribuable", peut être plus élevée et atteindre de l’ordre de 5 % dans le cas des cancers du sein et du côlon.
Ce pourcentage relativement faible correspond néanmoins, pour ces cancers fréquents, à environ 4 000 cas par an.

Ce risque est-il grave ?

Indiscutablement oui, l’existence d’une mutation constitutionnelle d’un gène de prédisposition (BRCA), (MMR…) induit un sur risque considérable de développer un cancer. Par exemple pour le cancer du sein, le risque, en l’absence de mutation, est estimé à 8 % alors qu’il peut atteindre selon les études, des valeurs de 40 à 80 % lorsqu’une mutation est présente.
Si l’on fait abstraction des facteurs de risque "structurel" comme l’âge et le sexe, le facteur de risque génétique héréditaire est celui qui augmente le plus le risque de cancer.

Comment identifier les personnes ayant cette susceptibilité héréditaire ?

Trois étapes sont souhaitables.

Étape 1 : Identification par le médecin généraliste ou spécialiste d’une situation "atypique" définie par :
• Plusieurs cas dans une même branche familiale de cancers atteignant le même organe (ou des organes "génétiquement" proches : sein-ovaire ou côlon-utérus par exemple).
• Ou des cancers atypiques (par exemple un cancer du sein chez l’homme)
• Ou des cancers inhabituellement précoces (pour le cancer du sein avant 35 ans ou avant 40 ans pour le cancer du côlon)

Étape 2 : Orientation du patient vers une consultation d’oncogénétique qui confirme ou infirme l’hypothèse de l’hérédité pour expliquer (partiellement) le caractère atypique du ou des cas observés.
La liste des consultations d’oncogénétique sera bientôt disponible.

Étape 3 : Analyse de génétique moléculaire.
Grâce à un financement spécifique, la France est en capacité aujourd’hui de réaliser un nombre important d’analyses de ce type. Lorsque qu’une mutation a été identifiée chez une personne, ses apparentés (après information individuelle) peuvent également avoir accès à des tests.

Que peut-on proposer ?

Les conséquences d’un résultat positif sont une meilleure prise en charge des personnes ayant hérité de ce type de mutation.

• Soit par des interventions de prévention (actuellement expérimentales).
• Soit par des stratégies de dépistage adaptées (prise de sang régulière, examen d’imagerie, endoscopie…) dans des structures performantes (doubles lectures, contrôle de qualité…).
• Soit parfois par des interventions de chirurgie préventives (thyroïde, ovaires…).

Les conséquences d’un résultat négatif (absence de mutation) sont de pouvoir extraire les personnes de stratégies de prise en charge plus ou moins agressives.

Cette activité médicale pouvant prendre en charge des personnes malades et des personnes saines pose le problème des innovations médicales nécessitant une évaluation de l’efficacité et une réflexion éthique et sociale. Des procédures légales spécifiques y sont associées ainsi que la rédaction en cours de guides de bonnes pratiques.

Dr François Eisinger
Institut Pauli-Calmette
INSERM E9939 Oncologie génétique
Marseille